株式会社 水野商会  FAX番号:03-5384-2100

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フリガナ

お客様名

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車名

初年度登録   年  月

型式  ‐

車体番号

型式指定

類別区分

部品名

備考(色など指定する場合、色番号、メーカー名、品番等)

※ お願い 型式指定・類別区分番号またはフルモデル型式を必ずご記入下さい。
        前後左右ある部品については部位のご指定が必要です。
        カラー等のご指定ある場合、カラー番号等は必ずご記入下さい。
下記の該当する物にレを入れて下さい 近い物をお選び下さい

*交換したい理由 

□くさりで交換 □壊れて交換 □改造されていて交換 

□走行距離が増えてしまった為交換 

□今付いている物と違う物に交換したい □その他

*今後ご使用予定期間を教えて下さい。

□6ヶ月以内 □1年以内 □2年以内 □3年以内 □3年以上

*ご予算は?

□出来るだけ安い物希望 □状態が良くて安い物希望 

□長く使用したい為信頼のおける物希望 □その他

2営業日までには、在庫があっても無くてもご返事は必ずしております。
何らかの影響でお返事が届かない場合も考えられますので、その際はお手数ですが
その旨をご連絡下さい。
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